A ONA (Organização Nacional de Acreditação) divulgou, nesta quarta-feira (29), um levantamento que contabiliza 12.014 falhas na assistência à saúde em Mato Grosso do Sul durante 2025. A base de dados é fornecida pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e foi atualizada na primeira semana de janeiro de 2026.

A pesquisa indica que os hospitais concentraram a maior parte dos registros. Outro apontamento é que a maioria dos eventos foi identificada por profissionais da saúde, seguida de relatos de pacientes, familiares, outros pacientes, cuidadores e terceiros.

Incidentes relacionados a falhas na hemodiálise lideram os eventos adversos, com 1.515 registros entre janeiro e dezembro de 2025. Também estão na lista as falhas em processo ou procedimento clínico (1.394), falhas no cuidado/proteção do paciente (1.393), assistência envolvendo cateter, sonda ou outros dispositivos (1.262) e lesão por pressão (1.198).

Monitoramento

“A notificação dos eventos adversos é fundamental para que o sistema de saúde evolua e se torne mais seguro para o paciente. É preciso reforçar que notificar não é sinônimo de punição, mas sim uma ferramenta essencial de aprendizado, melhoria contínua e fortalecimento da segurança do paciente. No processo de acreditação, analisamos todo o funcionamento da instituição para promover, diariamente, serviços mais seguros em toda a cadeia de atendimento”, afirma Gilvane Lolato, gerente-geral de Operações da ONA.

Entre as ocorrências mais graves, em todo o território nacional, destacam-se os incidentes relacionados ao uso de cateteres, sondas e outros dispositivos, totalizando 83.298 registros. Em seguida, aparecem as lesões por pressão, com 76.533 ocorrências, divididas em três tipos: contusão (lesão dos tecidos moles causada por trauma), entorse (alongamento dos ligamentos) e luxação, considerada a mais grave por envolver o deslocamento do osso da articulação.

Os incidentes relacionados a falhas em processo ou procedimento clínico somaram 55.166 notificações. Também foram registradas 37.317 quedas de pacientes; falhas durante a assistência à saúde, com 31.142 episódios; além de 30.491 incidentes relacionados a falhas na identificação do paciente. As falhas envolvendo cateter venoso contabilizaram 25.099 registros, e os incidentes relacionados a falhas no cuidado/proteção do paciente resultaram em 20.516 notificações.

Faixa etária

Os homens foram os mais afetados, respondendo por 50,92% dos eventos adversos, o equivalente a 244.562 registros. Entre as mulheres, foram contabilizadas 235.721 falhas. “A maioria desses eventos adversos é evitável. Processos bem estruturados, corretamente executados e rigorosamente seguidos fazem toda a diferença para reduzir riscos e proteger os pacientes”, reforça Gilvane.

A faixa etária mais impactada foi a de 66 a 75 anos, com 85.164 falhas registradas. Em seguida, aparecem pacientes entre 56 e 65 anos, com 73.492 ocorrências, e entre 76 e 85 anos, com 68.101 registros.

Logo, há diversas medidas capazes de reduzir significativamente esses erros e, em muitos casos, evitar óbitos. Entre elas, destaca-se a implementação de processos de acreditação, que permitem às instituições de saúde adotar protocolos mais rigorosos de segurança, padronizar processos e fortalecer a cultura de qualidade assistencial.

“A aplicação dos padrões de acreditação atua como uma barreira estratégica contra a ocorrência de eventos adversos, ao transformar a gestão hospitalar por meio de processos centrados na segurança do paciente. Essa metodologia estabelece uma estrutura de qualidade que permite às instituições de saúde antecipar falhas antes que elas atinjam o paciente, oferecendo mais segurança”, afirma a gerente da ONA.

Cenário de acreditação no Brasil

Atualmente, das mais de 380 mil organizações de saúde registradas no CNES (Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde), 2.329 são acreditadas. Deste total, a ONA é responsável por 74% das certificações, o que corresponde a mais de 1.800 instituições, sendo 450 hospitais. Dos 380 mil serviços de saúde cadastrados no CNES, apenas 0,45% das instituições de saúde são certificadas no Brasil.

Das instituições acreditadas, apenas 11,4% estão concentradas no Centro-Oeste.